Jorge Sampaio

Senhor Director do Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital de Santa Maria, Professor Dr Francisco Antunes

Senhores Membros da Comissão Organizadora

Minhas Senhoras e Senhores

Caros amigos

Ø Gostaria de começar por agradecer o amável convite que me dirigiram para ser o orador desta Conferência de Infecciologia, no quadro de uma iniciativa que é já uma reputada tradição com quase três décadas de história!

Ø Sei que não foi fácil encontrar uma data, penalizo-me pela delonga, mas a vossa indulgência venceu os obstáculos e é com enorme e dupla satisfação que estou aqui hoje.

Ø Satisfação, por um lado, porque me liga a este hospital uma particular estima, sempre renovada nas diferentes visitas que aqui efectuei ao longo dos anos.

Ø Satisfação, naturalmente, pela oportunidade que me dão de abordar convosco uma tema que me é especialmente caro, o da tuberculose.

Ø E, desde já, deixem-me referir também que à minha satisfação se associa uma pequena dose de apreensão …. Apreensão porque falar para especialistas acerca de um tema que justamente é o da vossa especialidade exige, convenhamos, uma pequeníssima porção de “desassombro” ….

Ø Daí que a minha primeira reflexão seja de cariz metodológico: mas afinal porquê uma visão política da tuberculose ? Tratar-se-á de uma provocação? De um exercício supérfluo ? Ou de uma necessidade ?

Ø Por mim, não tenho quaisquer dúvidas: trata-se de uma necessidade. Porque a tuberculose continua a ser um problema de saúde pública que ultrapassa fronteiras e espaços nacionais, que reveste uma dimensão transversal, regional, continental e mesmo mundial.

Ø A Tuberculose, juntamente com a Sida e a Malária, são de facto as 3 grandes pandemias com dimensão global deste século, e o seu combate faz parte da agenda mundial.

Ø Por isso, entre as chamadas “Metas de Desenvolvimento do Milénio” que constituem uma espécie de agenda da realização das condições básicas de uma vida humana digna à escala mundial, encontra-se o combate às três pandemias com vista a fazê-las recuar como emergências de saúde pública global.

Ø A este respeito, vale a pena lembrar o compromisso assumido, no seio da Organização Mundial de Saúde, no sentido de reduzir para a metade a prevalência e a taxa de mortalidade da tuberculose até 2015 (em relação aos valores de 1990), bem como a elaboração de um Plano Mundial “Stop TB” que contém as orientações estratégicas que os países devem operacionalizar para alcançar esse objectivo.

Ø Estando nós em 2007, importa fazer uma avaliação intercalar dos resultados entretanto alcançados. Estaremos no bom caminho para alcançar as metas fixadas no prazo estipulado, 2015 ?

Ø Sim e não. Ou seja, no bom caminho, estamos; mas avançamos a um ritmo demasiado lento. Aliás a situação é até paradoxal: tudo indica que as regiões do continente americano – norte e sul – assim como do sudeste asiático e do pacífico ocidental alcançarão as metas nos prazos previstos; em contrapartida, as regiões de África, do Mediterrâneo oriental e a Europa não. Isto significa que, nestas regiões, é necessário redobrar de esforços para aplicar o Plano Mundial e aumentar os recursos orçamentais disponíveis para os planos de luta nacional contra a tuberculose.

Ø Justamente porque a questão da luta contra a tuberculose não tem merecido a devida atenção por parte dos responsáveis políticos e tem tardado a ocupar o lugar, infelizmente cimeiro, que lhe cabe na agenda política mundial, entendeu Kofi Annan, então à frente das Nações Unidas, que a nomeação de um Enviado Especial era necessária, entendimento este aliás reiterado pelo actual Secretário-Geral, Ban Ki Moon.

Ø É neste quadro que se inscreve a minha nomeação como Enviado Especial das Nações Unidas para a luta contra a tuberculose. Assumi funções em Maio do ano passado, com um mandato de 2 anos que terminará em Maio de 2008.

Ø Desde então, tenho desenvolvido uma intensa actividade no sentido de mobilizar quer os principais órgãos de decisão mundiais para incluírem entre as suas prioridades a luta contra a tuberculose, quer ainda as autoridades nacionais dos países mais afectados por esta pandemia, mas também o sector privado, as fundações, as associações, ONGs etc.

Ø Da receptividade que tenho encontrado no exercício das minhas funções, do encorajamento e estímulo que me têm sido dados pelas diferentes partes envolvidas nesta luta, porque de uma luta se trata, daquilo que me tem sido dado observar nos encontros e contactos múltiplos que tenho mantido por esse mundo fora, tenho retirado um conjunto de conclusões, que vêm completar os conhecimentos mais teóricos de que disponho nesta matéria.

Ø São essas reflexões que, hoje, gostaria de partilhar convosco. Algumas delas referem-se mais especialmente à luta contra a tuberculose nos países em vias de desenvolvimento, especialmente em África; outras prendem-se com a relação entre a Tuberculose e o HIV-Sida; por fim, há um outro grupo de questões que diz respeito às formas de tuberculose multiresistente e ultra-resistente, que são uma nova emergência do nosso tempo.

A luta contra a tuberculose em África

Ø Como por certo saberão, há 22 países em que a situação da tuberculose é considerada a mais grave do mundo. Destes 22 países, 9 situam-se em África.

Ø E se a incidência mundial da TB está felizmente a diminuir, esta tendência apenas é contrariada em África, onde continua a aumentar aproximadamente de 4% por ano, com uma taxa de incidência de 300 casos por 100,000 habitantes (média da EU a 25, 12.6 casos) em 34 dos 46 Estados da região.

Ø Por tudo isto, a TB foi declarada em 2005 uma emergência regional em África, o continente com o maior fardo mundial de TB per capita, apesar de contar apenas com 11% da população mundial. Para além do mais, conta apenas com 3% dos recursos humanos mundiais na área da saúde.

Ø Acrescem ainda um número infindável de outros problemas, em que avultam a ausência de sistemas de saúde adequados, a extrema penúria de mão de obra no sector da saúde, a que acabo de aludir, e a insuficiência dos recursos financeiros disponíveis, para além dos gravíssimos problemas de pobreza e subdesenvolvimento em que África está afundada.

Ø Por isso, nas acções que tenho levado a cabo para mobilizar a comunidade internacional no apoio à luta contra a tuberculose em África, tenho desenvolvido uma abordagem mais englobante e insistido particularmente na necessidade de ser lançada uma iniciativa global no sentido de reforçar os sistemas de saúde – não só no plano das infra-estruturas e laboratórios, da disponibilização de meios de diagnóstico, de vacinas e medicamentos, mas também da grave crise de recursos humanos a todos os níveis (desde médicos e enfermeiros a trabalhadores de saúde ao nível comunitário), como condição de base de sucesso do tratamento das várias epidemias e da realização da Metas de Desenvolvimento do Milénio.

Ø Foi o que fiz, designadamente junto do G8 e da União Europeia, na perspectiva da futura Cimeira União Europeia-África.

Ø Em relação ao G8, apraz-me verificar que da Cimeira de Heiligendamm resultou um compromisso claro no sentido do reforço dos sistemas de saúde em África, dos meios disponíveis para a luta contra as 3 pandemias e quanto à melhoria da luta conjunta contra a TB e o HIV-SIDA, com base na expansão e na consolidação de uma abordagem integrada do tratamento por observação directa (os chamados DOTs).

Ø Estes foram três pontos por que me bati, nas inúmeras diligências que efectuei durante os trabalhos preparativos da Cimeira, pelo que foi com natural satisfação que acolhi estas decisões.

Ø Acresce que o G8 anunciou ainda que nos próximos anos asseguraria um contributo de 60 mil milhões de dólares para o Fundo Global de luta contra a Sida, a Malária e Tuberculose e que passaria a velar pelo financiamento sustentável de longo prazo, o que é em si uma óptima notícia, oxalá não tarde a concretizar-se.

Ø Por fim, o G8 anunciou que, em Setembro, publicaria um relatório de avaliação das actividades em curso no sector da luta contra estas pandemias, o que a meu ver, é igualmente um passo positivo na boa direcção pois sem avaliação e controlo não há accountability e sem accontability a boa governação torna-se uma mera probabilidade susceptível de todas as suspeições …

Ø Relativamente à próxima Cimeira EU-África, tenho insistido na necessidade de, para além do simbolismo do acontecimento, se avance no sentido de concretizar uma agenda de cooperação em domínios que realmente contribuam para uma mudança na qualidade de vida das pessoas no terreno, apostando em temas que marquem a diferença, como seja, sem dúvida, o da saúde pública em África.

Ø E ínsito na saúde porque, a meu ver, esta é um desses bens públicos globais tão básico, que nenhuma estratégia de cooperação para o desenvolvimento pode descurar enquanto sua própria condição de possibilidade.

Ø Aliás, verifica-se mesmo uma aliança viciosa entre a doença e o subdesenvolvimento, porquanto o subdesenvolvimento sobreproduz a doença e a da doença resulta sempre mais subdesenvolvimento. E é este círculo vicioso que importa quebrar, criando uma dinâmica virtuosa da saúde e do desenvolvimento.

Ø Lembre-se, no caso da tuberculose, o seu desmesurado impacto sócio-económico nos países com altas taxas de incidência, que provoca, segundo estudos realizados, perdas da ordem dos 4% do PIB.

Ø Basta pensar neste número e nos outros que anteriormente referi para deixar claro o quanto as questões de saúde em África constituem um verdadeiro problema de desenvolvimento sustentável ou, se se preferir, uma situação de verdadeira emergência humanitária.

Ø Entendo pois que seria de longe bem mais razoável investir no reforço da saúde em África do que custear as perdas humanas e económicas resultantes das 3 grandes epidemias.

A ligação perigosa entre o HIV-SIDA e a Tuberculose

Ø Começarei por evocar números que falam por si.

Ø Em relação ao HIV-SIDA, continuam a aumentar não só a taxa de incidência (em 2005 registaram-se 4.1. milhões de casos novos de infecção), mas também o número de pessoas que vive com HIV, o qual passou de 36.2 milhões em 2003 para 38.6 em 2005.

Ø No que respeita à Tuberculose, a situação tem evoluído de uma forma porventura ligeiramente mais animadora. Mas, em 2005, morreram 1.6 milhões de pessoas com tuberculose e registaram-se cerca de 8.8 milhões de novos casos, dos quais cerca de 7.4 milhões só na Ásia e na África Sub-Saariana.

Ø Agora o ponto que quero sublinhar é que estes números não são independentes porque estas epidemias são como bichos predadores, alimentam-se uma da outra, como aliás sabem melhor do que eu.

Ø De facto, a conjugação do HIV/SIDA e da TB produz uma sinergia nociva que tem conduzido à explosão de casos de TB em regiões de alta prevalência do HIV.

Ø Por exemplo – e todos os caminhos acabam por desembocarem África -, em algumas regiões Sub-Saarianas, cerca de 77% dos pacientes com TB também estão infectados pelo HIV. E não obstante, há uma diferença radical entre ambas uma vez que, contrariamente ao HIV-SIDA, a tuberculose é uma doença curável.

Ø Como tolerar então que a TB continue a matar, em todo o mundo, 5.000 pessoas por dia e seja a principal causa de mortalidade das pessoas infectadas pelo HIV-SIDA ? Não é um insuportável   absurdo ?

Ø Como continuar a aceitar que, por exemplo, só 7% das pessoas com TB sejam testadas em relação à SIDA e só 0,5% das pessoas com Sida sejam testadas em relação à TB ?

Ø Como não apostar  numa abordagem coordenada de ambas as infecções se muitas das vezes elas se concentram no mesmo doente ?

Ø Esta tem sido, de resto, uma das minhas grandes batalhas – a necessidade de abordar de forma mais coordenada a luta contra a SIDA e a TB, dada a clara associação entre ambas as epidemias.

Ø Neste sentido, propus a realização de uma reunião de alto nível entre os principais interlocutores mundiais – doadores, reguladores, ONGs, Fundações e representantes dos Governos nacionais e comunidades locais – por forma a tornar mais eficazes os esforços de luta contra a co-infecção.

Ø Por isso, permitam-me que sublinhe o quão decisivo é o papel que os profissionais da saúde podem desempenhar na defesa, no terreno, de uma abordagem coordenada da co-infecção HIV-SIDA/TB.

Ø Apostar no reforço e na melhoria da colaboração entre os Programas do HIV-SIDA e da Tuberculose tem, apesar das dificuldades que encerra, inúmeras vantagens: permite, não tenho dúvidas, um controlo mais efectivo da tuberculose entre as pessoas infectadas pelo HIV-SIDA, bem como a diminuição do número de vítimas mortais e o aumento da qualidade de vida dos pacientes; possibilita depois melhorias significativas para a saúde pública uma vez que a emergência das formas de TB multi e ultra-resistente afecta particularmente a comunidade dos doentes de SIDA.

Ø A terminar este ponto, deixem-me que evoque aqui uma memória forte que guardo de uma visita que fiz ao Malawi, em Março último, justamente por ocasião da declaração da tuberculose como emergência nacional naquele país.

Ø Como sabem, pelo próprio exercício da vossa profissão, as visitas de terreno quando tocam a doença e a saúde, revestem sempre uma enorme carga emocional e densidade humana.

Ø Em África este sentimento é, diagmos elevado à potência 10, 20 ou 30, por várias razões – porque as pessoas são em geral particularmente afáveis, porque as condições de vida são quase sempre marcadas por profundas carências, porque o instinto de sobrevivência tantas vezes supera o peso dos problemas e dos obstáculos…

Ø No Malawi, visitei um projecto piloto, dirigido por uma associação que dava pelo nome de bom augúrio de “Lighthouse“ em que tudo – desde a estrutura do edíficio térreo e aberto sobre o descampado, à organização dos serviços – estava ao serviço da abordagem integrada da co-infecção HIV-SIDA e, sobretudo, ao serviço dos doentes, encorajando-os a simultaneamente fazerem o rastreio das duas doenças, a discretamente as tratarem em paralelo e na mesma ocasião, evitando-lhes deslocações repetidas ao acaso de consultas desencontradas, poupando-os a exposições desnecessárias ao duplo estigma, protegendo-os da tentação do abandono dos tratamentos.

Ø Considero este exemplo admirável porque mostra que o terreno resolve as dificuldades com sucesso, tantas vezes antecipando as soluções que por vezes tardam a chegar do topo.

Multiresistência e ultraresistência

Ø Como provavelmente saberão, no início da década de 1990, a contenção de um surto de TB resistente na cidade de Nova Iorque teve um custo de mil milhões de dólares.

Ø Infelizmente, não foram daí retiradas as devidas lições para prevenir surtos futuros.

Ø E hoje, entre os dos 8.8 milhões de casos novos surgidos em 2005, 400 000 são de tuberculose multi-resistente (TB-MR), altamente contagiosa.

Ø A TB-MR é, como melhor sabem do que eu, quase sempre o resultado de um tratamento interrompido ou incompleto da tuberculose normal ou de uma transmissão de indivíduo a indivíduo.

Ø A TB-MR está a aumentar a nível mundial, registando-se as taxas mais elevadas nos países da Ex-União Soviética, que circundam a União Europeia, na Índia e na China.

Ø E, como também não ignora, a TB-MR não responde aos fármacos normais, ditos de primeira linha, anti-TB e, se não for tratada de forma adequada, pode tornar-se ultra-resistente (TB-UR).

Ø As estirpes TB-UR já foram encontradas em todas as regiões do mundo, tendo, até agora, cerca de 30 países relatado casos de TB-UR associados à infecção VIH, com uma taxa de mortalidade extremamente elevada.

Ø A TB-MR e a TB-UR são praticamente um artefacto humano e ocorrem como resultado de uma gestão deficiente dos cuidados de saúde e do programa de controlo da TB, constituindo uma perigosa ameaça à saúde mundial. Por isso, requerem uma acção global urgente a nível dos cuidados e da prevenção.

Ø Por esta razão, parece-me inegável que estamos perante uma verdadeira situação de emergência! Urge reforçar medidas de promoção da saúde pública mundial, principalmente nos países em desenvolvimento.

Ø Por isso, é infelizmente forçoso reconhecer que a TB multiresistente coloca um grave problema de saúde pública e exige uma resposta global imediata.

Ø Mas a consciência pública desta emergência ainda é muito incipiente. Embora haja já um plano de medidas extraordinárias de emergência, elaborado pela OMS, faltam meios para o financiar, faltam também fundos suficientes para a Investigação e Desenvolvimento de novas vacinas, medicamentos e diagnósticos.

Ø Por isso, tenho insistido em dois pontos.

Ø Primeiro na necessidade de reforçar os meios de prevenção e de tratamento da tuberculose multiresistente (MDR-TB), derivada do uso inapropriado de antibióticos, e da tuberculose ultra-resistente (XDR-TB), especialmente crítica nas áreas de grande prevalência de HIV-SIDA, que fez disparar o número de vítimas mortais.

Ø Por outro, tenho chamado a atenção para a absoluta necessidade de investir em acções de Investigação e Desenvolvimento de novas ferramentas para uma luta eficaz contra a TB que, há mais de 40 anos, têm sido negligenciadas e sub-financiadas pelo países do G8 e por outros países de rendimento.

Ø  A TB‑UR confirma a necessidade de um investimento imediato e substancial na prevenção e no desenvolvimento de novos diagnósticos, tratamentos e vacinas de TB, pois as ferramentas actualmente disponíveis são antiquadas e insuficientes.

Ø O Plano Global “STOP TB” (2006-2015) da Parceria Stop TB concluiu que é necessário um financiamento anual da investigação no montante de 900 milhões de dólares, de forma a disponibilizar os tão urgentes novos diagnósticos, fármacos e vacina. 

Ø Agir com a máxima urgência para salvaguardar a saúde pública mundial é absolutamente indispensável. Até porque as emergências não esperam.

Meus amigos

Ø Em jeito de conclusão, gostaria de terminar com um apelo sob a forma de uma sugestão.

Ø Como sabem, nunca é demais valorizar o papel da parcerias público-privado no sector da saúde pública.

Ø Se cabe ao Estado e porventura à Comunidade Internacional o papel de insubstituíveis reguladores dos bens públicos nacionais e globais, por mim, não tenho quaisquer dúvidas que cabe também aos cidadãos e às empresas, à sociedade civil e ao mundo empresarial contribuir activamente, na proporção das suas respectivas capacidades, para que a solidariedade seja o timbre dos laços sociais e o selo de uma comunidade de destino por todos partilhada.

Ø Não é o lugar para me alongar sobre a responsabilidade social das empresas neste domínio, a que a globalização imprimiu uma crescente premência. Em contrapartida, gostava de deixar uma sugestão aos profissionais de saúde aqui presentes.

Ø No passado verão, em Adis Abeba, um responsável de um país africano de língua portuguesa dizia-me: “sabe um dos nossos principais problemas é a carência de trabalhadores da saúde, não necessariamente apenas médicos ou enfermeiros, mas prestadores de cuidados primários ao nível das comunidades. Faltam-nos pessoal e formação. Sabe, têm vocês mais médicos no hospital de Santa Maria do que nós em todos o nosso – extenso, acrescento eu – território….”.

Ø Pois esta interpelação, para além de estar na raiz de um projecto que está a nascer, deu-me também uma ideia que já anteriormente pus à consideração de colegas vossos, mas que gostaria de reiterar aqui hoje: por que não constituir um bolsa de voluntários, composta por profissionais de saúde no activo, dispostos a prescindir de 10 dias do seu tempo de férias, para ministrar cursos de campo, de formação na área da saúde em países de língua portuguesa?

Ø Esta espécie de exercício cívico comunitário seria uma forma de reforçar a responsabilidade social e o sentido de cidadania global, uma maneira de pagarmos um tributo de solidariedade para com o mundo em desenvolvimento!

Ø Quanto ao tal projecto, estão já em curso trabalhos nesse sentido, com colaboração do Ministério da Saúde e da Fundação Gulbenkian. Porventura iremos até formar uma parceria mais alargada com o apoio do sector empresarial para montar este projecto de ajuda ao desenvolvimento. A vossa colaboração poderia ser um valioso contributo para o seu sucesso.

Ø Aliás gostaria de terminar, aproveitando para lhes dizer que estão hoje connosco aqui dois colegas vossos de Moçambique, em visita a Portugal justamente no âmbito desse Projecto. Gostaria de aproveitar para os saudar e desejar-lhes as boas vindas ao nosso país, à nossa cidade de Lisboa, e, com a vossa permissão, também a esta casa…

Ø A todos, a minhas saudações e o meu agradecimento por me terem dada a ocasião de vos expor a minha visão de político, mas sobretudo de militante da causa da tuberculose!

Muito obrigado a todos.